您的 DNA 不应让您失去保险：亨廷顿病家庭需要了解的信息

最近发表在《自然医学》(Nature Medicine) 上的一篇论文引起了我们的注意。在文中，研究人员庆祝了澳大利亚新颁布的联邦法律，该法律禁止人寿保险公司在决定是否承保或收费标准时使用基因检测结果。这是一个里程碑式的时刻，同时也提醒我们，对于美国的亨廷顿病 (HD) 家庭来说，这种保护仍然遥不可及，令人沮丧。

我们希望以澳大利亚的这一里程碑为起点，探讨 HD 社区几十年来一直在应对的一个问题：围绕基因检测的法律环境如何通过具体方式影响人们的决策——包括是否接受检测、是否参与研究，以及他们是否有能力规划未来。

那么，问题究竟出在哪里？

如果您来自 HD 家庭并选择进行预测性基因检测，结果只有两种可能：要么您携带导致 HD 的异常扩增的 CAG 重复序列，要么您不携带。如果您是基因携带者，除非出现临床突破，否则您最终会发病。

这与某人为了让 23andMe 告诉他们有 12% 的斯堪的纳维亚血统而向试管里吐口水的情况有着本质的不同。这也有别于某人检测癌症易感基因，这种基因虽然会显著提高终生患病风险，但仍属于概率范畴。对于大多数遗传性疾病，阳性结果告诉您的是概率。而对于 HD，阳性结果告诉您的是命运。

然而在美国，联邦法律为处于这种境地的人提供的保护极其有限。

GINA 究竟能做什么，不能做什么

您可能听说过 GINA：即 2008 年签署成为法律的《基因信息反歧视法》。GINA 是一项真实且重要的保护措施，但它经常被误解，这种误解往往让人们对自己的保障范围产生了超出实际的信心。

一项同行评审研究发现，那些认为自己了解 GINA 的人往往高估了它的适用范围，例如，他们认为它涵盖了人寿保险、伤残保险和长期护理保险。2012 年由 Ray Dorsey 博士领导的一项专门针对受 HD 影响个体的合作研究发现，大多数人未能正确识别 GINA 的实际保护范围。误以为自己受到保护而实际上并非如此，这不仅是一个误区，更可能是一个陷阱。

以下是 GINA 的实际作用：它防止在医疗保险和就业中出现基因歧视。 它不涵盖人寿保险、伤残保险或长期护理保险。

这就是核心缺口。人寿保险、伤残保险、长期护理保险。这些恰恰是面对神经退行性疾病的人最看重的保单。

这些缺口甚至更深。GINA 保护携带 HD 基因但尚未出现症状的健康个体免受基于基因阳性状态的歧视。一旦一个人真正出现了疾病的迹象或症状，这种保护就会消失。对于 HD 基因阳性个体来说，由于他们不可避免地会产生症状，GINA 的保护并不是永久的盾牌，而是一个倒计时钟。

GINA 也不适用于员工人数少于 15 人的小企业，或通过某些政府计划（如 Tricare 或印第安人健康服务中心）投保的人员。

美国医学会对此一直直言不讳：GINA 使个人在人寿、长期护理和伤残保险等领域容易受到歧视，且并未覆盖到某些人群。

对于 HD 家庭来说，这导致遗传咨询师给出的实际建议基本上是：如果您想要人寿或长期护理保险，请在接受检测之前购买。一旦检测结果呈阳性，您通常就不符合投保资格了。一些州的法律提供了超出 GINA 的额外保护，但这些法律在全国范围内并不统一，形成了一个因居住地而异的碎片化保障体系。

HD 家庭面临的风险更高

促成这篇文章的《自然医学》文章提出了一个让我们深思的观点。它认为，已经确诊或有强烈家族病史的人在决定是否接受检测时，可能会认为保险问题“不那么重要”，大概是因为他们的保险状况可能已经受到了该病史的影响。

我们会对此提出强烈反对。

对于那些因为已知家族病史而接受基因检测的人来说，这种疾病是确定性的，遗传概率为 50/50，且阳性结果意味着几乎肯定会发病，他们从阳性结果中失去的最多，而不是最少。

23andMe 的客户发现自己携带一个与癌症风险略微升高相关的变异，他们处理的是概率信息。而来自 HD 家庭且检测结果呈阳性的人，面对的是确定性。那些对祖先感到好奇却偶然发现健康隐患的人，面临的考量完全不同。

那些最可能需要人寿和长期护理保险的人，那些面对严重疾病而迫切需要进行财务规划的人，恰恰是根据目前的美国法律，在获得使此类规划成为必要的信息的那一刻，就失去了购买这些产品机会的人。

这并非不重要。这恰恰就是后果所在。

研究也证实了这一点。一项针对加拿大 HD 风险人群的研究发现，近 40% 的人报告经历过基因歧视，最常见于保险领域，且心理困扰与这些经历显著相关。

不进行检测也有实际代价

在欧洲，HD 的预测性检测率低于 20%，而在美国仅为 5-7%。这种低接纳率并不能用缺乏兴趣来解释。来自 HD 家庭的人非常有动力了解自己的风险，以便进行生育规划、财务规划，并充分利用时间。对保险后果的恐惧导致一些人选择不接受检测，或者寻求匿名检测，以使结果与他们的医疗记录脱钩。

最后一点会产生真实的后续影响。想要参加临床试验的人，特别是当我们转向招募症状前基因阳性个体的预防性试验时，通常需要在医疗记录中提供确认的基因结果。目前美国的保险制度对这种能够推动研究参与的检测产生了结构性的阻碍。

这并非抽象的担忧。它影响着试验招募的速度，并最终影响治疗方法到达需求者手中的速度。

大西洋彼岸：英国的情况

HDBuzz 约有 12% 的读者在英国，那里有一些值得关注的政策。

英国根据《基因检测与保险守则》运行，这是政府与英国保险业者协会之间的一项自愿协议。根据该守则，保险公司同意在您申请保险时，不要求提供或不考虑预测性基因检测的结果。唯一的例外是，如果您申请超过 50 万英镑的人寿保险，并且接受过亨廷顿病的预测性基因检测。

这意味着目前只有一种情况符合英国守则下的强制披露标准，即申请超过 50 万英镑的人寿保险时涉及 HD 的预测性基因检测。

在所有存在预测性检测的遗传性疾病中——包括每种癌症易感基因、每种心脏病、每种神经系统疾病——HD 是唯一被单独列为例外的情况。原因归结为数学和统计学，因为 HD 阳性检测结果是所有遗传学中最具预测性的结果之一。从某种意义上说，这是对这种疾病严重性和确定性的一种变相承认。但也意味着，英国的 HD 家庭在申请大额人寿保险时，面临着其他基因检测群体所没有的披露要求。

总体而言，英国的框架提供了比美国强得多的保护。例如，保险公司根本不能询问大多数基因检测结果。但 HD 的例外是真实存在的，值得了解。

地平线上的问题：修饰基因

这是 HD 社区需要开始思考的一个新问题，而且我们还没有看到在保险和歧视法的背景下对此有太多讨论。

什么是修饰基因？

我们知道，具有相同 CAG 重复长度的人可能有截然不同的疾病轨迹，发病时间可能相差数十年，导致疾病严重程度差异巨大。这种差异很大程度上是由遗传修饰因子驱动的：其他基因中的微小变化决定了疾病何时发作以及严重程度如何。

全基因组关联研究已确定 FAN1 是 HD 发病年龄最重要的修饰因子之一。其他候选修饰基因包括 MSH3、MLH1、PMS1 和 LIG1，它们都在 DNA 修复中发挥作用。较高的 FAN1 表达与 HD 的延迟发病和较慢进展相关，表明它起到了保护作用。

修饰基因与癌症

现在情况变得复杂了。这些并不是 HD 特有的基因。它们是 DNA 错配修复 (MMR) 基因。MMR 缺陷会导致突变率大幅升高，从而驱动癌症发生。

MMR 基因家族在发生突变时，也是林奇综合征（最常见的遗传性癌症易感综合征之一）的基础。林奇综合征由 MMR 缺陷引起，最常见的特征是早发性结直肠癌和许多其他癌症类型。已知 MSH3 和 FAN1 的罕见突变会引起罕见的癌症形式。

而 MMR 基因只是我们目前了解到的。随着修饰因子研究的进展，我们几乎肯定会发现其他基因的变异，其中一些与我们尚未了解的疾病相关。今天输入医疗记录的信息可能会在数年后产生影响，而这在接受检测时是无人能预料到的。

筛查修饰基因

我们越来越多地听到 HD 社区成员询问是否可以筛查修饰基因，他们好奇了解自己的修饰因子状态是否能为自己的疾病轨迹提供有用的信息。这是一个完全合理的问题，反映了 HD 社区成员对新兴科学的理解已经变得多么深入。

但这个问题还有一个尚未被充分考虑的维度：如果修饰因子检测揭示了另一个基因的功能，该信息可能不仅与 HD 相关。它可能对您患其他疾病的风险产生独立影响，揭示的信息在美国理论上可能会影响您对 GINA 未涵盖产品的可保性。

这并不是反对在修饰因子检测进入临床应用后去追求它。相反，它强调了在检测成为常规之前，需要一个更完善的法律框架来管理基因隐私。这生动地说明了为什么局部保护——即涵盖某些基因结果但不涵盖其他结果、涵盖某些保险产品但不涵盖其他产品的保护——随着单一基因检测信息量的增加而变得越来越不足。

进步是什么样的？

澳大利亚的新立法全面禁止人寿保险公司在承保中使用基因检测结果，没有财务限制，也没有针对特定疾病的排除条款。这确保了进行基因检测（包括通过参与健康或医学研究）不会影响个人获得人寿保险保障的能力。

加拿大 2017 年通过的《基因反歧视法》同样广泛禁止在商品和服务中歧视性地使用基因信息，包括人寿保险和医疗保险。

英国自愿性的《基因检测与保险守则》提供了比美国更广泛的保护，因为保险公司根本不能询问大多数预测性基因检测结果。但正如我们所强调的，它仍然是一项自愿性的行业协议而非立法，并且在涉及高额人寿保险申请时仍为 HD 保留了例外。

与其他国家不同，美国在人寿、伤残或长期护理保险方面没有同等的联邦框架。取而代之的是一个碎片化的体系，包括 GINA 的医疗保险保护、效力不一的州级法律，以及如果您想保留选择余地，就在检测前购买保险的实际建议。目前的框架要求家庭在获得有助于做出决策的基因信息之前，就必须做出重大的财务决策。特别是对于 HD 社区，这为检测、研究参与以及 HD 家庭成员理应追求的知情生活规划制造了真实障碍。

HD 科学的进步快于旨在保护相关人群的法律。澳大利亚刚刚迈出了有意义的一步。英国、美国和世界各地的立法者都应该引以为鉴。

摘要

• 澳大利亚通过了里程碑式的立法，禁止人寿保险公司在承保中使用基因检测结果，这是美国 HD 家庭所没有的保护
• GINA 是大多数人认为能覆盖他们的美国联邦法律，但它仅保护医疗保险和就业，人寿、伤残和长期护理保险被明确排除在外
• GINA 的保护在症状出现后也会消失，使其成为 HD 基因阳性个体的临时盾牌
• 与接受基因检测的普通人相比，HD 家庭面临的保险风险更高
• 在英国，HD 是保险公司唯一可以要求披露预测性基因检测结果的疾病，这是对该疾病确定性的一种变相承认
• 随着修饰基因检测接近临床应用，保险影响可能会超出 HD 本身，延伸到癌症等其他疾病的风险
• 虽然加拿大和澳大利亚拥有涵盖人寿保险的联邦保护，但美国的州法律和 GINA 的碎片化体系使 HD 家庭处于风险之中

有关 GINA 和 HD 的更多信息，美国亨廷顿病协会 (HDSA) 在 hdsa.org 上提供了一份有用的常见问题解答. 有关预测性检测的信息，请咨询熟悉 HD 的认证遗传咨询师。